银屑病门诊病例写作规范

银屑病是一种常见的慢性皮肤病，临床表现为局部或全身出现多种形态的、对称分布的、粗糙及鳞屑覆盖的皮损。在门诊中，医生需要详细记录每位患者的病史、体征、检查结果以及治疗计划等信息，并将其整理成病例进行归档和管理。下面就银屑病门诊病例写作规范进行介绍。

1. 病史部分

(1) 主诉：患者首次就诊应详细询问患者的主诉，包括症状的发生时间、部位、痒痛程度等。

(2) 现病史：详细描述患者的皮损类型、面积大小、持续时间及是否有恶化、扩散等情况，同时记录患者所用的药物、日常护理方式等。

(3) 既往史：记录患者的过敏史、个人病史、手术史、家族史等信息。

2. 体征部分

(1) 皮肤外观：首先记录患者皮损的部位、大小、形态、疏密情况，然后描述鳞屑厚度、颜色、质地等。

(2) 皮肤状态：包括红斑、结痂、丘疹、水疱、溃疡、出血点等皮肤损害情况，同时观察有无青春痘、毛发或指甲异常、关节疼痛等表现。

3. 实验室检查部分

(1) 血常规：包括白细胞计数、红细胞计数、血小板计数等。

(2) 皮肤组织学检查：通过取皮肤组织进行病理检查，确定疾病类型、活动程度和病变部位等。

(3) 特殊检查：根据具体情况判断是否进行免疫学检查、感染性标志物检测、代谢物检测等。

4. 诊断部分

针对患者的病史、体征、实验室检查等情况做出银屑病的初步诊断，并进行病情分级。

5. 治疗计划部分

根据患者的病情和分级情况，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、光疗、生物制剂等，并记录每次就诊的具体治疗进展和效果。

需要注意的是，医生在起草病例时要确保信息准确、客观，同时注意保护患者的隐私，不得透露患者个人信息。本文介绍的内容仅供参考，实际操作中需根据具体情况进行调整。