银屑病入院记录病历模板

一、临床诊断

银屑病（Psoriasis）

二、个人基本信息

1. 姓名：

2. 年龄：

3. 性别：

4. 职业：

5. 地址：

6. 就诊日期：

三、主诉

患者反复出现皮肤红斑、鳞屑、瘙痒等症状，反复发作多年，严重影响了生活质量。

四、现病史

患者多年前开始出现皮肤干燥、红斑、鳞屑和瘙痒等症状，初次发病时在局部使用药膏治疗后症状有所缓解。但是近年来患者的病情愈加复杂，病情加重，用药疗效欠佳，经常出现顽固性高层次皮损。目前患者多个部位都有严重皮损，尤其是肘、膝、头皮、下背等易发部位，伴有局部瘙痒感，影响生活质量，拟入院治疗。

五、既往史

1. 过敏史：无。

2. 疾病史：无其他重要疾病病史。

3. 用药史：长期口服小剂量甲状腺素，近期局部使用激素和维A酸类药膏等治疗，疗效不佳。

六、家族史

患者家族中未有与银屑病相关的疾病史。

七、实验室检查

1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白、血小板计数均正常。

2. 尿常规：正常。

3. 肝肾功能、电解质、凝血功能等全面检查：均正常。

八、影像学检查

1. 皮肤病理组织学检查：角化过度、角化不全、棘层增生、上皮细胞异型等病理表现。

2. X线检查：无异常。

九、诊断意见

根据患者的症状表现、体征变化、实验室检查、影像学检查结果以及病理组织学检查结果，诊断为：银屑病。

十、治疗方案

入院后将患者纳入综合治疗方案进行治疗，主要包括以下几方面：

1. 一线治疗：选用口服或局部激素类、维A酸等药物治疗。

2. 光照疗法：采用PUVA（光敏化剂加紫外线照射）或UVB（310-312nm）的光照疗法（包括手足光照、全身光照等）。

3. 生物制剂：对于复杂性病变，可考虑使用抗TNF-α、抗IL-12/23受体和JAK抑制剂等生物制剂。

4. 气功、针灸、推拿等辅助治疗方法。

十一、预后及随访

银屑病是一种慢性反复发作性皮肤病，不易根治，但经过适当的治疗和自我管理后，病情能够得到缓解。在入院期间，将持续跟踪监测患者的病情变化，根据病情和患者意愿制定随访计划，并提供相应的自我管理和生活指导。