银屑病入院记录病历模板
829阅读 · 2023-06-20

内容介绍:银屑病入院记录病历模板一、临床诊断银屑病(Psoriasis)二、个人基本信息1. 姓名:2. 年龄:3. 性别:4. 职业:5. 地址:6. 就诊日期:三、主诉患者反复出现皮肤红斑、鳞屑、瘙痒等症状,反

银屑病入院记录病历模板

一、临床诊断

银屑病(Psoriasis)

二、个人基本信息

1. 姓名:

2. 年龄:

3. 性别:

4. 职业:

5. 地址:

6. 就诊日期:

三、主诉

患者反复出现皮肤红斑、鳞屑、瘙痒等症状,反复发作多年,严重影响了生活质量。

四、现病史

患者多年前开始出现皮肤干燥、红斑、鳞屑和瘙痒等症状,初次发病时在局部使用药膏治疗后症状有所缓解。但是近年来患者的病情愈加复杂,病情加重,用药疗效欠佳,经常出现顽固性高层次皮损。目前患者多个部位都有严重皮损,尤其是肘、膝、头皮、下背等易发部位,伴有局部瘙痒感,影响生活质量,拟入院治疗。

五、既往史

1. 过敏史:无。

2. 疾病史:无其他重要疾病病史。

3. 用药史:长期口服小剂量甲状腺素,近期局部使用激素和维A酸类药膏等治疗,疗效不佳。

六、家族史

患者家族中未有与银屑病相关的疾病史。

七、实验室检查

1. 血常规:白细胞计数正常,血红蛋白、血小板计数均正常。

2. 尿常规:正常。

3. 肝肾功能、电解质、凝血功能等全面检查:均正常。

八、影像学检查

1. 皮肤病理组织学检查:角化过度、角化不全、棘层增生、上皮细胞异型等病理表现。

2. X线检查:无异常。

九、诊断意见

根据患者的症状表现、体征变化、实验室检查、影像学检查结果以及病理组织学检查结果,诊断为:银屑病。

十、治疗方案

入院后将患者纳入综合治疗方案进行治疗,主要包括以下几方面:

1. 一线治疗:选用口服或局部激素类、维A酸等药物治疗。

2. 光照疗法:采用PUVA(光敏化剂加紫外线照射)或UVB(310-312nm)的光照疗法(包括手足光照、全身光照等)。

3. 生物制剂:对于复杂性病变,可考虑使用抗TNF-α、抗IL-12/23受体和JAK抑制剂等生物制剂。

4. 气功、针灸、推拿等辅助治疗方法。

十一、预后及随访

银屑病是一种慢性反复发作性皮肤病,不易根治,但经过适当的治疗和自我管理后,病情能够得到缓解。在入院期间,将持续跟踪监测患者的病情变化,根据病情和患者意愿制定随访计划,并提供相应的自我管理和生活指导。