护理记录是指医护人员在患者治疗过程中,对患者情况进行记录的一种重要方式,护理记录要求准确、详细、全面,有利于医护人员评估患者病情,及时调整治疗方案。
针对银屑病的护理记录,需要包含以下几个方面:
1. 患者信息
在记录护理内容前,首先需要记录患者个人信息,包括患者姓名、性别、年龄、诊断时间、联系方式等信息,同时可以附加患者职业,个人习惯等信息备查。
2. 病情描述
病情描述是护理记录的核心部分,应记录不同时间点病情变化情况。例如病情观察:红斑的区域大小、形态、颜色、皮肤粗糙度、严重程度、斑块明显、是否有明显糜烂出血、孔、明显厚度等;发病部位;发生时间;既往病史等。
3. 治疗措施
护理记录中应对医护人员所进行的治疗措施进行详细记录,包括药物治疗、物理治疗、饮食禁忌、洗浴要求等。
4. 护理措施
除了医师的治疗,护理措施同样重要。银屑病患者皮肤瘙痒,出现皮肤干燥脱皮,甚至会糜烂,影响患者睡眠质量。因此,正确的护理方式同样重要,包括保持环境卫生、保持皮肤湿润、定期换床单、睡床要选用或准备好透气性好的材料等。
5. 病情变化
护理记录中需要对患者病情变化进行实时观察,并在记录中加以描述。例如剥脱面积的变化、皮肤粘连情况、出现新病灶等。
6. 康复情况
记录银屑病患者治愈情况,或者治疗过程中的改善情况,可以有益于患者的日后疾病预防和治疗。
在记录护理过程中,应注意以下事项:
1. 记录要及时、准确,不能随意删除或修改记录。
2. 记录过程中应与医院系统实时同步,确保信息的安全、及时、追踪和查阅方便。
3. 记录要注意语言表述的准确性、简略明了以及术语专业化等。
4. 日志记录原则上应紧凑清晰,结论明确,重点突出,必要时要有图片资料附带。