牛皮癣中医病历模板
中医病历是中医诊疗的重要工具,对于治疗牛皮癣来说也同样不可或缺。以下是一个关于牛皮癣的中医病历模板。
1. 病历基本信息
- 姓名:
- 性别:
- 年龄:
- 职业:
- 患病日期:
- 就诊日期:
2. 主诉和现病史
- 主诉:患者主诉出现多年的皮肤红斑、鳞屑,伴有瘙痒、干燥等症状。
- 现病史:
(1)患者自述,多年来皮肤经常脱屑,逐渐出现以红色为底的银白色鳞屑斑块,大小不一,形态呈现异质性分布。患部常见于头皮、髋关节、腘窝、前臂等处,有时会扩散到全身皮肤。
(2)患者口干咽燥,大便干结,舌质偏红,苔薄黄燥。入秋以来加重,瘙痒不堪,皮肤瘙痒几乎持续一整天。
3. 既往史
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病病史。
4. 个人史
(1)病前生活以饮食寒凉、熬夜工作为主,爱好运动、户外信仰较强。
(2)近期情绪状态不佳,伴有焦虑、紧张、劳累等情况。
5. 体格检查
- 皮肤:颈、前臂、手背、头皮、手掌、足底、肘部、脚踝等处,均呈现不同程度的红斑、鳞屑。
- 舌象:舌质偏红,苔薄黄燥。
- 脉象:细弱。
6. 中医诊断
患者较为明显的扩散性银色鳞屑和瘙痒症状,以及口干有燥、舌质偏红、脉象细弱的表现,结合其生活方式不良和情绪失调,初步诊断为牛皮癣。
7. 中医治疗方案
从中医角度出发,需要调节患者体内的经络气血和脏腑功能,以减轻瘙痒和扩散症状。
(1)汤药治疗:由于这些患者常常伴有肝郁血瘀情况,可以选用活血化瘀、清热解毒等方剂。例如,《金匮要略》中的牛黄解毒汤,可以用于缓解皮肤瘙痒、排毒凉血。此外,还可以使用复方地黄汤、白术加半夏汤等临床常用药方,由于牛皮癣病因不同,要根据具体情况来选取适合的方剂。
(2)针灸疗法:针灸疗法通过针刺经络穴位,为患者进行放松身心、改善体质、缓解瘙痒症状等作用。可以采用推拿配合针灸技术等方式达到治疗效果。
(3)调整饮食生活:患者需要进行相关的饮食调整,增加富含维生素、微量元素等食物摄入。同时,患者要避免食用辛辣、刺激性和烟酒等刺激性的食物,以及保持规律作息等方式来调整自己的生活方式,减轻身体肝火上升和口干燥等不良症状。
8. 随访
随访反映患者的症状和体质状况动态变化,可以根据其具体情况及时调整治疗方案,帮助患者尽早有效地克服牛皮癣的困扰。建议每月进行一次随访,包括病情问诊、体格检查及中药调整等,间隔时间可以根据病情调整。