牛皮癣中医病历模板

中医病历是中医诊疗的重要工具，对于治疗牛皮癣来说也同样不可或缺。以下是一个关于牛皮癣的中医病历模板。

1. 病历基本信息

- 姓名：

- 性别：

- 年龄：

- 职业：

- 患病日期：

- 就诊日期：

2. 主诉和现病史

- 主诉：患者主诉出现多年的皮肤红斑、鳞屑，伴有瘙痒、干燥等症状。

- 现病史：

（1）患者自述，多年来皮肤经常脱屑，逐渐出现以红色为底的银白色鳞屑斑块，大小不一，形态呈现异质性分布。患部常见于头皮、髋关节、腘窝、前臂等处，有时会扩散到全身皮肤。

（2）患者口干咽燥，大便干结，舌质偏红，苔薄黄燥。入秋以来加重，瘙痒不堪，皮肤瘙痒几乎持续一整天。

3. 既往史

患者无高血压、糖尿病等慢性疾病病史。

4. 个人史

（1）病前生活以饮食寒凉、熬夜工作为主，爱好运动、户外信仰较强。

（2）近期情绪状态不佳，伴有焦虑、紧张、劳累等情况。

5. 体格检查

- 皮肤：颈、前臂、手背、头皮、手掌、足底、肘部、脚踝等处，均呈现不同程度的红斑、鳞屑。

- 舌象：舌质偏红，苔薄黄燥。

- 脉象：细弱。

6. 中医诊断

患者较为明显的扩散性银色鳞屑和瘙痒症状，以及口干有燥、舌质偏红、脉象细弱的表现，结合其生活方式不良和情绪失调，初步诊断为牛皮癣。

7. 中医治疗方案

从中医角度出发，需要调节患者体内的经络气血和脏腑功能，以减轻瘙痒和扩散症状。

（1）汤药治疗：由于这些患者常常伴有肝郁血瘀情况，可以选用活血化瘀、清热解毒等方剂。例如，《金匮要略》中的牛黄解毒汤，可以用于缓解皮肤瘙痒、排毒凉血。此外，还可以使用复方地黄汤、白术加半夏汤等临床常用药方，由于牛皮癣病因不同，要根据具体情况来选取适合的方剂。

（2）针灸疗法：针灸疗法通过针刺经络穴位，为患者进行放松身心、改善体质、缓解瘙痒症状等作用。可以采用推拿配合针灸技术等方式达到治疗效果。

（3）调整饮食生活：患者需要进行相关的饮食调整，增加富含维生素、微量元素等食物摄入。同时，患者要避免食用辛辣、刺激性和烟酒等刺激性的食物，以及保持规律作息等方式来调整自己的生活方式，减轻身体肝火上升和口干燥等不良症状。

8. 随访

随访反映患者的症状和体质状况动态变化，可以根据其具体情况及时调整治疗方案，帮助患者尽早有效地克服牛皮癣的困扰。建议每月进行一次随访，包括病情问诊、体格检查及中药调整等，间隔时间可以根据病情调整。