银屑病病历模版

银屑病病历是诊断和治疗银屑病过程中非常重要的一环，能够为医生提供重要的参考依据。一个完整的银屑病病历需要包括病史、体格检查、诊断结果和治疗方案等相关信息。下面将详细介绍银屑病病历的模版。

一、患者基本信息

患者基本信息部分主要包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基础信息，为后续的就诊和随访提供基础信息。

二、病史回顾

病史回顾部分要全面记录患者的既往病史、过敏史、家族史以及生活习惯等方面的信息。其中，银屑病和其他皮肤疾病、自身免疫疾病、代谢疾病等方面的病史对于诊断银屑病及治疗具有重要意义。此外，患者化验结果、用药史、手术史、受伤情况、心理状况等也应在病史回顾中详细记录。

三、体格检查

体格检查是诊断银屑病的重要环节，应对患者进行全身皮肤和黏膜检查。具体包括检查头部、颈部、上肢、下肢、躯干等部位的皮肤状况及有无异常变化、软组织肿胀、局部温度增高、皮损颜色、大小、形态等。在体格检查中还需注意有无关节疼痛、肿胀或活动障碍等情况。

四、辅助检查结果

辅助检查结果部分主要包括血常规、生化检查、免疫学指标、影像学检查、皮肤活检等相关检查结果。其中，抗核抗体、C反应蛋白等免疫学指标对银屑病的诊断比较有价值；影像学检查如X线、CT、MRI等能够发现骨关节受侵害及其程度；皮肤活检则是确诊银屑病的可靠手段。

五、诊断结果

根据病史、体格检查及辅助检查结果，对患者做出详细的诊断结果，明确银屑病的类型、程度、部位及并发症等方面的情况。此外，特别是对于一些复杂银屑病患者，还需要根据临床表现及检查结果，排除其他皮肤疾病、自身免疫疾病或代谢疾病等可能的干扰因素，确诊银屑病。

六、治疗方案及随访计划

针对不同类型和程度的银屑病患者，选择不同的治疗方案。具体包括以下方面：

1.药物治疗：如局部涂抹类固醇激素、维甲酸类、钙调神经酰胺类、环孢菌素等；全身用药如口服甲氨蝶呤、金刚烷胺、生物制剂等。

2.光疗治疗：如紫外线B、窄谱光、PUVA等光疗方案。

3.生活方式调整：如避免紫外线暴晒、保持心情愉悦、戒烟限酒等。

随访计划：制定有效的随访计划对银屑病患者的康复至关重要，建议定期随访，评估病情、总结治疗经验、调整治疗方案等。及时调整治疗方案，控制病情进展。

以上就是完整的银屑病病历模版，希望对大家了解银屑病诊断和治疗有所帮助。在制定银屑病治疗方案之前，医生需要了解患者的具体病情，选择合适的治疗方法，并根据患者的具体情况制定及时有效的随访计划。