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银屑病病历模板门诊
734阅读 · 2023-06-12

内容介绍:病历中应该包括哪些内容?应如何编写?患者的病历是医生诊断和治疗银屑病的重要参考依据,因此必须准确、详细地记录每位患者的相关信息,包括个人基本信息、病史、体格检查、实验室

病历中应该包括哪些内容?应如何编写?

患者的病历是医生诊断和治疗银屑病的重要参考依据,因此必须准确、详细地记录每位患者的相关信息,包括个人基本信息、病史、体格检查、实验室检查等。

病历应该包括以下主要内容:

1. 个人基本信息:包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等信息。

2. 主要症状:包括皮疹的部位、形态、颜色、大小、伴随的瘙痒、痛感、脱屑等症状及症状的起始时间,患者自己的感觉和描述等。

3. 病史:包括既往病史、家族史、过敏史、暴露史等。比较重要的是药物过敏史和银屑病的发病史,还应该问询患者是否有其他自身免疫性疾病。

4. 体格检查:包括全身皮肤状态、皮疹部位、形态、大小、分布范围、皮肤感觉、淋巴结肿大等情况,此外还应该检查指甲及关节情况。

5. 辅助检查:包括血常规、生化检查以及银屑病所必须的特殊实验室检查等,有助于确定诊断或明确病情。

编写病历时应具备以下要点:

1. 病历内容必须真实准确,避免出现虚假信息和疏漏错误。

2. 病历格式应规范化,包括划分、字体大小、行距等,不妨结合医院规定和标准模板进行编写。

3. 病历应该语言简练,能够准确措辞,避免使用专业术语,尽可能简单易懂。

4. 病历应该按照临床思路和流程条理清晰,符合医学专业规范。

总之,病历是一个医疗机构与患者之间的重要沟通工具,在诊断银屑病的过程中,医生需要认真记录每个细节,细致入微,这样才能为患者的后期治疗与康复提供充分、可靠的参考。