银屑病发病调查问卷模板

为了更好地了解银屑病的发病情况，我们设计了以下的调查问卷，希望您能认真填写，您的回答将有助于我们更好地研究银屑病的治疗和预防。

一、基本情况

1. 性别：（ ）男 （ ）女

2. 年龄：（ ）岁

3. 职业：（ ）学生 （ ）工人 （ ）农民 （ ）职员 （ ）其他

二、银屑病的发病情况

1. 您是否患有银屑病？（ ）是 （ ）否

2. 患病年龄：（ ）岁

3. 患病部位：（ ）头皮 （ ）面部 （ ）颈部 （ ）胸部 （ ）背部 （ ）四肢 （ ）全身 （ ）其他

4. 病情程度：（ ）轻度 （ ）中度 （ ）重度

5. 症状表现：（ ）红斑 （ ）鳞屑 （ ）瘙痒 （ ）湿疹 （ ）关节痛 （ ）其他

6. 是否有家族遗传史？（ ）是 （ ）否

三、银屑病治疗情况

1. 您目前的治疗方法是什么？（ ）外用药物 （ ）内服药物 （ ）光疗 （ ）其他

2. 是否有效果？（ ）是 （ ）否

3. 您的银屑病是否反复发作？（ ）是 （ ）否

4. 您的银屑病反复发作的频率是多少？（ ）一年一次以下 （ ）一年一次以上 （ ）一年两次以上 （ ）一年三次以上

5. 您是否接受过中医治疗？（ ）是 （ ）否

四、生活方式和心理健康情况

1. 您的生活方式是否健康？（ ）是 （ ）否

2. 是否有过熬夜、暴饮暴食等不良生活习惯？（ ）是 （ ）否

3. 是否有过大量饮酒、吸烟等不良生活习惯？（ ）是 （ ）否

4. 是否有过压力过大、情绪波动等精神压力过大的情况？（ ）是 （ ）否

5. 是否患有其他慢性疾病？（ ）是 （ ）否

五、预防和治疗建议

1. 您有什么预防和治疗银屑病的建议？请详细说明。

2. 您对目前银屑病的治疗方式有何看法和建议？

以上是银屑病发病调查问卷模板，感谢您的填写。我们将保证您的回答将严格保密，不会泄露个人信息。同时，我们将根据您的答案对银屑病的治疗和预防进行更深入的研究和探讨。如有需要，我们会与您联系，进一步了解您的情况和提供更好的帮助。